摘要：本病历范文为最新儿科完整病历，详细记录了患儿的就诊信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案和随访等内容。病历中包括了患儿的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族病史等，同时详细描述了患儿的体格检查情况，包括生命体征、皮肤、淋巴结、心肺听诊等。根据患儿的病情，医生给出了初步诊断和相应的治疗方案，包括药物治疗和生活指导等。病历还记录了患儿的随访计划和注意事项。本病历范文为儿科医生提供了参考，有助于规范诊疗过程和提高医疗质量。

本文目录导读：

1. 基本信息
2. 主诉及现病史
3. 体格检查
4. 实验室检查及影像学检查
5. 诊断及治疗计划
6. 医嘱及注意事项
7. 随访及复查安排
8. 健康教育及预防建议
9. 签名及时间

XXXXXXX

患儿姓名：XXX

性别：男

年龄：X岁

就诊日期：XXXX年XX月XX日

基本信息

患儿XXX，男，X岁，就读于某小学X年级，家长发现患儿近期出现咳嗽、发热等症状，遂来我院就诊，患儿无过敏史，家族无遗传病史。

主诉及现病史

患儿家长代述，患儿自昨日起出现咳嗽，伴有发热，最高体温达39℃，咳嗽呈阵发性，有痰不易咳出，患儿自述头痛、乏力，食欲减退，无寒战、抽搐等症状，近期无外出旅行史，居住环境中无类似病例。

体格检查

体温：XXX°C

脉搏：XXX次/分

呼吸：XXX次/分

血压：XXXmmHg

一般情况较差，精神萎靡，咽部充血，扁桃体未见肿大，双肺可闻及湿性啰音，心音有力，心律整齐，腹部软，无压痛，四肢活动正常。

实验室检查及影像学检查

1、血常规：白细胞计数偏高，提示感染。

2、尿常规：正常。

3、胸部X光：提示双肺纹理增粗，可能有肺炎。

诊断及治疗计划

根据患儿症状、体征及实验室检查、影像学检查，诊断为小儿肺炎，治疗计划如下：

1、一般治疗：保持室内空气流通，保持适当温度和湿度，鼓励患儿多饮温水，保证充足休息。

2、药物治疗：给予抗生素抗感染，如阿莫西林；给予解热镇痛药如对乙酰氨基酚，以缓解发热和头痛症状；给予祛痰药如氨溴索，以助于排痰。

3、密切观察病情变化，如症状未缓解或加重，及时复查。

医嘱及注意事项

1、按医嘱服药，注意药物副作用。

2、注意观察患儿体温变化，如持续高热不退，请及时就医。

3、注意观察咳嗽及痰液情况，如咳嗽加重、痰液增多或呈脓性，请及时就医。

4、注意饮食调养，以清淡易消化食物为主，避免生冷、油腻、刺激性食物。

5、保持患儿情绪稳定，避免过度玩耍和劳累。

6、如出现呼吸急促、呼吸困难、口唇发绀等症状，请立即就医。

随访及复查安排

1、治疗三天后复查血常规，了解感染控制情况。

2、治疗一周后拍摄胸部X光，了解肺炎吸收情况。

3、如有病情变化，随时来院就诊。

健康教育及预防建议

1、加强营养，增强抵抗力。

2、养成良好的生活习惯，勤洗手、戴口罩。

3、避免接触呼吸道感染患者。

4、适时增减衣物，避免着凉。

5、鼓励户外活动，增强身体素质。

6、如有呼吸道感染症状，及时就医，避免并发症。

患儿XXX因咳嗽、发热就诊，查体见咽部充血、双肺可闻及湿性啰音，实验室检查提示感染，胸部X光提示双肺纹理增粗，诊断为小儿肺炎，治疗计划为一般治疗、药物治疗及密切观察，目前患儿一般情况较差，需注意休息和饮食调养，遵医嘱服药，注意观察病情变化，如有异常请及时就医，给予家长健康教育及预防建议，以预防再次感染。

签名及时间

医生：XXX（签名） XXXX年XX月XX日 审核医生：XXX（签名） XXXX年XX月XX日